(vyplňte tento formulář a pošlete jej zpět pouze v případě, že chcete odstoupit od smlouvy):

Oznámení o odstoupení od smlouvy 

MUDr. Aleš Palla

Kupsi s.r.o.

Ostrčilova 352

Dolní Předměstí

Trutnov

PSČ 54101

Oznamuji/oznamujeme (*), že tímto odstupuji/odstupujeme (*) od smlouvy o nákupu tohoto zboží (*)/o poskytnutí těchto služeb (*)

Datum objednání (*)/datum obdržení (*)

Jméno a příjmení spotřebitele/spotřebitelů 

Adresa spotřebitele/spotřebitelů

Podpis spotřebitele/spotřebitelů (pouze pokud je tento formulář zasílán v listinné podobě) 

Datum

(*) Nehodící se škrtněte nebo údaje doplňte.